Sistemul de sănătate, între corupție și crimă

Nefericita evoluție post-decembristă, printre alte binefaceri, a legat trei bolovani grei de gâtul țării, amenințându-i imediat poziția existențială iar, a la long, însuși viitorul: sistemul de educație, evoluția demografică și sistemul de sănătate.

Dacă primele două sunt bombe cu ceas, în sensul că pot trece relativ neobservate de la un an la altul (efectele lor insidioase în schimb, generații împuținate, cu profesii și cultură incerte, sapă în tăcere la temelia axiologică a țării) al treilea element lovește pe loc, deseori fatal. Cu excepțiile de rigoare, actul medical în unitățile publice e umilitor, rareori la promptitudinea cerută, condiționat, și la un nivel calitativ în dezechilibru abrupt cu bunăstarea economică a României, adică a fondurilor alocate sistemului de sănătate. Moartea dlui Lăzărescu e un generic la care fiecare poate adăuga exemple.

Să lăsăm cifrele să vorbească. Bugetul Sănătății e format în principal din cel al Ministerului de resort (MS) şi cel al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS sau Casa), sume care susțin majoritatea cheltuielilor variabile în domeniu, de la medicamente, consumabile sau prestații medicale. In plus, se adaugă alocările de la bugetele locale, diverselor unități medicale în subordine şi alte sume directe de la bugetul de stat. (Centralizarea acestora e dificilă, prin urmare nu face scopul prezentei).

Acest buget stricto sensu al sănătății (MS + CNAS) a crescut de aproape 4 ori în ultimii 12 ani (+370% în euro, variația în lei depășește 400%), fondurile disponibile atingând un neverosimil 7.7 miliarde euro anul trecut, față de doar 2.1 miliarde euro în 2004.

 

Cifrele de mai sus sunt binişor subevaluate fată de istoric, pentru că (i) nu surprind fondurile amintite, alocate de la autorități locale şi centrale în afara celor două bugete (de regulă pentru investiții) şi (ii) pentru că numărul pacienților, al paturilor de spital şi cadrelor medicale sunt în scădere continuă, a.î. sumele anului 2016 se distribuie la o bază de cheltuieli (i.e. consumatori de servicii medicale) sensibil diminuată față de acum 10-12 ani. (Numărul de paturi de spital a scăzut în 2015 față de 2004 cu 17,000 (-12%), cel al cadrelor medicale cu ca. 2,500 (-5.5%), în timp ce numărul pacienților e mai mic cu 370,000 (sursa INS). Ultima variabilă e influențată atât de scăderea demografica (-7.5%), emigrație, şi alternativa privată).

Populația României s-a diminuat cu 7.5%, adică ca. 1.7 milioane oameni (INS) în perioada discutată, o cifră înspăimântătoare pentru oricine cu o minimă viziune, desigur nu pentru politicienii români, ancorați în victoria clipei; este afectată nu doar creșterea, forța si bunăstarea economică (relația mărimea populație – PIB e foarte puternică), dar însuși viitorul țării. (Cifra surprinde prea puțin numărul emigranților, mulți declarați rezidenți, realitatea e mai dureroasă cu încă ca. 3 milioane de oameni).
Măsuri naturale de stimulare a natalității, precum alocații la un nivel mai responsabil ca ridicolul de 18 euro / lună, bonificarea nașterilor sau scăderea din vârsta de pensionare pentru mame a 2-3 ani pentru fiecare copil, scutiri de impozite, creșe, grădinițe, etc. rămân la noi în sfera imposibilului.


Forța unui popor stă şi în număr. Potențialul demografic al României după revoluție era de 30-35 milioane de oameni pentru un orizont de 25-30 de ani. Contra-performanța e covârșitoare

Cum se vede, alocările către sănătate din ultimii ani sunt substanțiale, în orice interpretare economică sau managerială ar trebui să furnizeze servicii medicale care să asigure calitate, demnitate, promptitudine şi siguranță pacienților. (Putem vorbi de o cvadruplare a calității serviciilor?!). Umilința, incertitudinea, lipsa medicamentelor ne fac să credem că trăim într-o perpetuă criză sau pauperitate financiară, în condițiile în care vorbim de o creștere cu 400% a cheltuielilor de sănătate pe cap de locuitor:

Cum se scurg fondurile generoase alocate an de an? Un răspuns exact ar veni în urma unui audit al Curții de Conturi sau a unor anchete serioase DNA.
Până atunci, toți din domeniu cunosc cele trei canale de „neeconomicitate” pentru banii contribuabililor: (i) achiziția de echipamente, (ii) medicamente & consumabile, respectiv (iii) servicii / prestații medicale.

(i) Cu toate că reprezintă o sursă semnificativă de risipire a banului public, nu vom insista asupra investițiilor, pentru că se bazează de regulă pe sume alocate spitalelor în afara celor două surse menționate mai sus (MS şi CNAS), dar nu ne sunt străine achizițiile de echipamente medicale de ordinul milioanelor de euro, multe cu utilitate incertă şi supraevaluate, în timp ce altele, din motive de management logistic sau al cheltuielilor de punere in funcțiune, rămân neutilizate.

(ii) Ecuația crește în complexitate în cazul medicamentelor. Alocările în acest scop în 2016 sunt la puțin sub 40% din bugetul Casei, însumând aproape 2.3 miliarde de euro, mai mult decât tot bugetul sănătății din anul 2004. Fiind vorba de o constantă în euro, lipsurile de medicamente și consumabile sunt greu explicabile.

Grăitoare în acest sens sunt însă evoluțiile cifrelor de afaceri ale distribuitorilor de medicamente, ce întăresc concluziile ce urmează:

E inutil a aminti că orice medicament tranzacționat, cu sau fără prescripție, din farmacii sau spitale, trece mai întâi prin depozitele unui distribuitor, a căror top este în tabelul de mai sus.

Nu există altă industrie (sector) în economia românească (în afară de IT, dar cu sume inferioare), să aibă primii 5-7 jucători cu afaceri solid dublate în intervalul 2009-16, o perioadă dificilă din punct de vedere economic în prima parte a ei, cu dinamici negative sau anemice ale consumului privat.
A ignora o relație de directă proporționalitate între evoluția bugetelor Casei de Sănătate şi a cifrelor de afaceri ale distribuitorilor / farmaciilor e naivitate pură.

Nu trebuie neglijat binomul distribuitori-farmacii (e.g. lanțul Sensiblu aparține de Mediplus, Catena de Fildas Trading, şamd.), cu o contribuție controversată pentru consumator, marii distribuitori de medicamente, având în lanțurile proprii de farmacii evoluții de afaceri şi marje similare.

Puterea acestor grupuri integrate e mare, de la negocierile cu autoritățile publice la cele comerciale sau influența în deciziile şi mersul pieței. Practicile comerciale rămân la fel de controversate, presiunea asupra deciziilor de achiziții din spitalele, a acțiunile aparent concertate şi mai ales relația cu cadrele medicale, au creat metode generalizate de corupție, medicii fiind stimulați să promoveze anumite medicamente, cu valoare adăugată, în dauna unora similare, la preț mic.

Se poate astfel contura histograma distribuției de risipă în domeniul medicamentelor şi consumabilelor:

  • Medici stimulați (congrese, sponsorizări, etc) să prescrise soluții medicale (compensate) la medicamente alternative dintre cele mai scumpe în locul unora echivalente la preț redus. Este una dintre cele mai generalizate forme de corupție din România. Atât de răspândită, încât agenții de vânzări („reprezentații medicali”) ai distribuitorilor / producătorilor de medicamente au posibilitatea de a urmări rețetele prescrise de medicii stimulați, iar aceștia își încasează „bonusurile” funcție de realizare. In detrimentul bugetului Casei şi a pacienților.
  • Rețete false, compensate
  • Decizii concertate de preț – adică Cartel, piața farma (internațională) are un istoric bun în asemenea practici, iar Consiliul Concurentei & OPC de la noi sunt departe de a depăşi în competență autorități similare străine.
  • Achiziții de către spitale la supra preț a medicamentelor şi consumabilelor, a.î. multe unități îşi termină bugetele în primele luni, fiind nevoite să funcționeze după aceea cu consumabile low-cost (e.g. ace ce se rup în pacient).

Bunăoară, banalul Nurofen (cel mai vândut medicament fără prescripție) este mai scump în România decât în Marea Britanie, Franța, Portugalia, iar dacă includem Polonia sau Letonia în comparație vorbim de prețuri duble (studiu ZF). Similar, micile medicamente produse în România sunt mai ieftine în Republica Moldova, chiar dacă aici suferă cheltuieli de transport şi taxe vamale (RM nefiind membră UE). Nu intrăm în sfera medicamentelor complexe, pentru boli grele, unde se poate ajunge la preturi substanțial mai mari decât în țări dezvoltate economic, total inaccesibile pacienților români, dar făcute posibile prin CNAS…


Medicii sunt multiplu stimulați de către producători / distribuitori. Nu doar cu pixuri sau instrumente tematice

Astfel, bugetul Casei rămâne un sac găurit, în care bunăstarea României care se tot adaugă e insuficientă în fața lăcomiei jucătorilor farma şi a ochilor închiși ai autorităților.

(iii) A treia sursă de risipă, chiar mai păguboasă decât medicamentele (se poate!), sunt prestațiile medicale. Ele acoperă peste 50% din bugetul Casei în 2016, o cifră neverosimilă de ca. 3 miliarde de euro, adică mai mult decât consuma toată sănătatea acum 10-12 ani. Ele reprezintă compensări pentru servicii medicale (spitalizare şi act medical) în unități publice cât şi private. Chiar dacă o într-o sferă mai restrânsă, unitățile private vizează o paletă largă de servicii compensate (de către Casă), de la dializa la chirurgie (calculată după un indice de complexitate medicală, funcție de fiecare spital); fără a intra în alegații, dacă ne uităm la sumele şi cifrele de profitabilitate ale unor astfel de unități, decontările pentru prestațiile medicale private sunt extrem de generoase, criteriile economice de compensare fiind umilitoare pentru contribuabilul și pacientul român ce le suportă.

In spațiul public (spitale de stat), situația e fel de complicată. Investigații minime sunt frecvent decontate de către Casă la prețuri neverosimil de mari, fără să vorbim de intervențiile complicate care, împreună cu prestațiile private topesc fondurile alocate, care oricât de mari, devin astfel insuficiente, în corul de văicăreli publice.

In ce privește salariile cadrelor medicale, plătite din bugetul central, rămân o sursa de dezbatere politică. Evoluția bugetului României și a PIB-ului din ultimii zece ani nu sunt in măsură să justifice nivelul scăzut de salarizare de azi:

Nominal, bugetul și PIB-ul Românei au crescut de peste 2.5 ori in ultimii zece ani (cifre în euro, variația în lei e mai mare), nu vedem de ce nu am fi putut asista cel puțin la o evoluție similara a retribuțiilor cadrelor medicale, mai ales ca nivelul de plecare al salarizării din sistem in 2004 era extrem de scăzut.

Discursul despre etică cu privire la modelul de afaceri al spitalelor şi clinicilor private rămâne inutil. Similar, indiferent de nivelul salarial în sistemul public, condiționarea actului medical e o tentativă de crimă. Dar crimele astfel definite, practicate pe scară largă în România ultimilor 27 de ani, nu își au locul în Codul Penal, ci doar în viețile noastre.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sărăcia României e o dimensiune relativă, dată în primul rând de ritmul risipei. Statistic, suntem în cel mai înalt punct de avuție economică din întreaga istorie. Faptic, redistribuirea generală a veniturilor în economie ține de o filozofie profund arbitrară (după 27 de ani!), iar managementul curent al banului public, indiferent de guvernare, e supus unei reguli simple: favorizarea oneroasă a unei minorități în detrimentul majorității. Cele 70 miliarde de euro alocate sănătății prin Casă și Minister din 2004 încoace (sumă colosală ce putea schimba definitiv fața sistemului) confirmă acest lucru; viețile pierdute prematur şi umilința sunt efectele secundare ale unei rețete de afaceri cu randament financiar impresionant pentru câțiva aleși.

Există vreo ieșire din situația aceasta? Bineînțeles, dacă nu aveți bani mulți sau relații, este extrem de recomandat să nu cădeți în imprudența de a vă îmbolnăvi.

 

V.D.

 

 

PS: Lupta împotriva corupției va fi convingătoare când DNA va sparge cu adevărat gheața în acest domeniu, comparabil, sau chiar superior scurgerilor de bani publici din sistemul bine închegat în jurul CNANDR (domeniu, de asemenea, paradoxal evitat).

PPS: In acest context cifric, dilema biserici vs. spitale e ridicolă. In anul 2016, bugetul cultelor a fost 1% din cel al sănătății, iar cu alocările suplimentare pentru construcția de biserici (inclusiv Catedrala Mântuirii – aici vorbim doar de bugete locale) ajunge cu indulgență la 1.5%. Dar, dacă e să fie, prezența lui Dumnezeu deranjează şi la 0.1%.

 

 

DistribuieShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on RedditEmail this to someone